La pénalité prononcée à l’encontre d’un professionnel de santé par la CPAM

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, tout professionnel de santé peut faire l’objet d’une pénalité financière de la part de la CPAM.

Généralement, cette pénalité est prononcée suite au recouvrement d’un indu.

L’article R. 147-8 du code précité vise les comportements et actes susceptibles d’être sanctionnés via une pénalité financière, notamment consécutif à une inobservation des règles du code de la sécurité sociale.

A ce titre, les sanctions prononcées peuvent être aggravées s’il est démontré une fraude au sens de l’article R. 147-11 du même code.

Lorsqu’une pénalité est envisagée par la CPAM, celle-ci doit suivre une procédure strictement encadrée par la loi en vue d’assurer le respect des droits de la défense et du principe du contradictoire.

En premier lieu, selon l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, le directeur de la CPAM concerné doit adresser au professionnel de santé un courrier l’informant des faits reprochés et le montant de la pénalité encourue.

Cette notification doit également indiquer que le professionnel de santé dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendu, s’il le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

En deuxième lieu, à l’issue de ce délai, le directeur de la CPAM peut :

1/ Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais.

2/ Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement.

3/ Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission des pénalités mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

En troisième lieu, si la Commission a été saisie, celle-ci doit rendre un avis motivé portant sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit rendre son avis dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine avec une prorogation possible du délai d’un mois maximum si un complément d’information est nécessaire.

Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Cet avis doit être notifié au professionnel de santé.

Selon la jurisprudence, cette communication, destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure ainsi que la sauvegarde des droits de la défense, constitue une formalité substantielle dont dépend la validité de la pénalité prononcée par le directeur de l’organisme, sans que soit exigée la preuve d’un préjudice (Cass. civ. 2^ème, 29 novembre 2018, n° 17-18.248).

On précisera que cette saisine de la Commission n’est pas obligatoire notamment en cas de fraude démontrée par la CPAM en vertu de l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale.

En quatrième lieu, à compter de de l’avis de la Commission, le directeur de la CPAM peut là encore

1/ Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais.

2/ Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement.

3/ Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

En cinquième lieu, en cas de poursuite de la procédure, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Par contre, si son avis est défavorable, la procédure est abandonnée. Là encore, le professionnel de santé doit en être informé dans les meilleurs délais.

En sixième et dernier lieu, si l’avis du directeur général est favorable, le directeur de la CPAM dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité au professionnel de santé. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours.

Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai de deux mois, une mise en demeure est adressée au professionnel de santé.

Bien évidemment, toute pénalité peut être contestée dans le cadre d’un recours judiciaire devant le Pôle social du Tribunal judiciaire.

A cette occasion, il appartient à ce dernier « de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière » (Cass. civ. 2^ème, 11 octobre 2018, n° 17-22.686).

Au demeurant, il appartient également à la juridiction de vérifier le respect par la CPAM de la procédure précitée comme en témoigne une décision récente du Tribunal judiciaire du HAVRE (TJ DU HAVRE, 13 avril 2026, RG n° 25/00107).

Il était ici question d’une infirmière libérale qui s’est vue notifiée par la CPAM un indu d’un montant de 48.296,75 €. En plus de cet indu, l’organisme a prononcé à son encontre une pénalité financière de 9.600,00 €.

La professionnelle de santé a contesté cette dernière décision devant le Pôle social. A l’appui de sa contestation, elle invoque notamment l’irrégularité de la procédure de pénalité, la CPAM ne justifiant pas de la saisine régulière du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie.

Sur ce point, la juridiction relève que la commission des pénalités s’est réunie le 15 novembre 2022. Par courrier recommandé daté du lendemain, la CPAM a informé l’infirmière que la commission avait décidé à l’unanimité de ne proposer aucune pénalité financière, en précisant que cet avis était consultatif et ne liait pas le directeur de la Caisse, lequel l’informerait ultérieurement de sa décision.

Aussi, il appartenait au directeur de la Caisse de saisir le directeur général de l’UNCAM dans un délai de quinze jours d’une demande d’avis conforme.

Pour justifier de cette saisine, la CPAM produit une « fiche de synthèse avis DG [1] » mentionnant une date de réception de sa saisine le 25 novembre 2022.

Cependant, pour le Tribunal, cette mention n’est corroborée par aucun élément extérieur à la Caisse, alors qu’il lui appartient d’établir, par un moyen de preuve objectif et vérifiable, la date de réception de la saisine conformément aux exigences du texte qui impose une saisine « par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ».

Une telle fiche interne, élaborée unilatéralement par la CPAM, ne saurait constituer une preuve admissible du respect des délais légaux, nul ne pouvant se constituer de preuve à soi-même.

En l’absence d’accusé de réception, de courriel émanant du directeur général ou de tout document tiers établissant la date effective de réception de la saisine, la caisse ne rapporte pas la preuve qui lui incombe.

Le Tribunal juge donc que la CPAM ne justifie pas de la régularité de la procédure de pénalité financière et doit être déboutée de sa demande en paiement de la pénalité financière prononcée par son directeur.

Cette décision est un exemple pratique qu’en cas de pénalité financière, il est indispensable de vérifier que la procédure prévue en la matière a bien été respectée par la CPAM, à défaut de quoi, la pénalité peut tomber.

Compte tenu de la complexité et l’évolution de la jurisprudence en la matière, le Cabinet reste à disposition des assurés et professionnels de santé pour tout différend avec la CPAM.

Florent LABRUGERE

Avocat en droit du travail et en droit de la sécurité sociale

N.B : Cet article est mis en ligne uniquement à des fins d’information. En raison de l’évolution permanente de la législation et la jurisprudence, le Cabinet ne peut toutefois pas garantir son application actuelle et vous invite à l’interroger pour toute question juridique ou problème concernant le thème évoqué.