L’irrégularité dans un contrôle médical opéré par la CPAM

En application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical de la Caisse procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie.

A cet effet, la procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense.

Dans le cadre de ce contrôle, le médecin conseil de la Caisse peut ainsi procéder à l’audition de patients du professionnel de santé contrôlé.

Pour ce faire, en application de l’article R. 315-1-1 du code précité, il doit informer au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.

Cette information préalable est indispensable et constitue une formalité substantielle afin d’assurer le respect du contradictoire dans le cadre des opérations de contrôle.

Aussi, en cas de non-respect, la Cour de cassation a précisé que la régularité de la procédure de contrôle du professionnel de santé n’est pas soumise à l’existence d’un grief (Cass. civ. 2^ème, 06 juin 2024, n° 22-13.917).

La Cour d’appel de renvoi a justement pu tirer les conséquences de cette décision (CA MONTPELLIER, 11 février 2026, RG n° 24/03325).

Au cas d’espèce, il était question d’une chirurgienne-dentiste qui s’est vue notifier un indu d’un montant de 32.504,63 euros pour « actes non conformes aux données acquises de la science » à la suite d’un contrôle de son activité.

Celle-ci a contesté cet indu devant les juridictions de sécurité sociale.

La Cour d’appel de MONTPELLIER rappelle que le respect de la procédure de contrôle du professionnel de santé commande la régularité du recouvrement de l’indu (Cass. civ. 2^ème, 19 septembre 2019, n° 18-16.331).

A l’appui de son recours, la professionnelle de santé le professionnel de santé fait valoir que trois des patients auditionnés par la Caisse ne figuraient pas le listing des patients adressés en début de contrôle par le service médical, ce qui emporte, selon elle, la nullité du contrôle sans même qu’elle ait à justifier d’un préjudice.

Sur ce point, la Cour d’appel relève que la caisse ne communique aucun élément utile de nature à démontrer que ces trois patients n’ont effectivement pas été auditionnés/examinés dans le cadre de la procédure de contrôle, tel que compte-rendu d’enquête, attestation rédigée par le dit agent assermenté, voire attestation de ces trois patients.

Ainsi, pour elle, la CPAM ne rapporte pas la preuve qui lui incombe de la parfaite régularité de la procédure de contrôle.

Ainsi, cette irrégularité de la procédure de contrôle emporte la nullité de l’indu dans son ensemble et non pas simplement de celui visant chacun de ces trois patients litigieux.

On notera que d’autres irrégularités dans les opérations de contrôle peuvent également conduire à l’annulation de l’indu comme le confirme une décision d’une autre juridiction (TJ MARSEILLE, 12 février 2026, RG n° 20/00422).

Dans cette affaire, le Tribunal a rappelé que la Caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l’occasion de l’analyse de l’activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu’elle met en œuvre à l’issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par LRAR et l’avoir informé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés.

A défaut, elle est réputée avoir renoncé aux poursuites à l’encontre du professionnel de santé.

Compte tenu de la complexité et l’évolution de la jurisprudence en la matière, le Cabinet reste à disposition des professionnels de santé et assurés pour tout différend avec la CPAM.

Florent LABRUGERE

Avocat en droit du travail et en droit de la sécurité sociale

N.B : Cet article est mis en ligne uniquement à des fins d’information. En raison de l’évolution permanente de la législation et la jurisprudence, le Cabinet ne peut toutefois pas garantir son application actuelle et vous invite à l’interroger pour toute question juridique ou problème concernant le thème évoqué.